“湖南红茶”公共品牌商标使用申请表

基本信息
主体名称					地址
法人代表		注册时间					注册资本
股东数		职工数			联系人				电话
主体类别	○合作社						○企业
主体荣誉							QS(SC)认证			○有 ○无
需求信息
政策支持
金融支持	○融资需求金额(万元) 计划融资周期 (年) 目前贷款情况：金额 (万元) 周期(年) 利率 (%)
技术支持	○生产技术 ○质量追溯 ○投入品管理 ○品牌建设 ○其他
渠道推广	○线上渠道 ○线下渠道 ○其他渠道
宣传推广	○公交站台广告 ○公交电视 ○地铁电视及灯箱广告 ○中心城区大型户外 LED 屏 ○机场高速广告牌 ○机关办公区电梯电视○其他
活动推介	○国内外各项大型展博会 ○一带一路 ○电视节目 ○其他
文创包装服务	○需要 ○不需要
其他：
生产信息
是否拥有自己的种植基地
类型		种植规模 (亩)		品种	厂房面积 (平方米)		总产量 (公斤)		海拔 (米)	基准供货价 (元/公斤)
自有基地
合作基地

质量安全建设信息
追溯平台加入情况		○省级平台 ○市级平台 ○县级 ○其他(请注明)
产品是否使用二维码溯源		○是 ○否 ○其他
投入品情况		○建立投入品使用台账 ○没有建立投入品使用台账
生产档案情况		○建立生产过程档案 ○没有建立生产过程档案
检测类型		○自检 ○抽检 ○送检
自有检测室		○是 ○否		拥有的检测设备					台
品质检测项目		常规	达标：○是 ○否			“花蜜香”		○好 ○有 ○否
						“甘鲜味”		○好 ○有 ○否
检测结果		合格率				送检机构

(续表)

已覆盖网络区域	○基地 ○加工厂地 ○销售地点
已安装摄像头	○基地 ○加工厂地 ○销售地点
品牌建设信息
产品认证	○无公害 ○绿色 ○有机 ○地理标志 ○其他认证(请注明)
体系认证	○ISO9001 ○ISO22000 ○ISO14000 ○HACCP ○GAP ○其他(请注明)
拥有商标数	○拥有个○无
商标名称			商标注册		○完成 ○未完成
商标荣誉	○市级著名商标 ○省级著名商标 ○中国驰名商标
相关专利	○有(注明详情) ○无
销售信息
上年销售额	万元		其中红茶销售额		万元
上年线下渠道销售	万元		其中红茶销售额		万元
线下经销渠道
上年电商销售额	万元		其中红茶销售额		万元
网店情况	○淘宝 ○京东 ○微店 ○其他(请注明)
产品出口信息	○是 ○否	国别	茶类	数量	吨	金额	美元
专家组意见
负责人：日期：
湖南省红茶产业发展促进会意见
负责人：日期：

申请主体(签章)：法人代表：

申请时间：20 年月日

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